غربالگری توأمان سه ماهه اول

در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى (First Trimester Screening = FTS) دو نوع اندازه ‏گيرى به همراه سن مادر مورد استفاده قرار مى‏گيرد تا ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.

در غربالگری سه‌ماهه اول خانم باردار از ابتدای هفته 11 (11W+0D) تا انتهای هفته 13 (13W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصله 12W+0D تا 13W+3D است).

غربالگری توأمان سه ماهه اول

از آنجا که این تست در سه‌ماهه نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهه اول نامیده می‌شود.

این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.

امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر 2 ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود.

کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی را OSCAR و یا ( One- Stop Clinic for Assessment of Risk ) نامیده می‌شوند.

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

1) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه)[3] جامعه جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفته 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

2) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[4] را مورد تأیید قرار داد.

تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمی‌توان زودتر از هفته 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفته 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[6]، میکروناتیا[7] (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[8]مشاهده شده است.

3) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جمله این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

– بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[9] تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های 8 تا 10 حاملگی فتقی در ناحیه روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک توده هایپراکوژنیک در قاعده ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.

– بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن[10] جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفته 11 صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفته 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.

– بررسی قلب: بررسی چهار حفره قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفته 10 حاملگی امکان‌پذیر است.

– بررسی معده و مثانه: این اعضاء 50٪ موارد در هفته 10، 80٪ موارد در هفته 11 و 100٪ موارد در هفته 12 رویت می‌شوند.

چرا پایان غربالگری سه ماهه اول در 13W+6Dاست؟

به سه دلیل:

1- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در سه ماهه اول را خواهد داشت.

2- میزان بروز ادم پشت گردن[11] در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های 18-14 حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر 14 است.

3- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، در حالی که از هفته 14 به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از 90٪ می‌رسد.[4-1]

نوکال ترانس‌لوسنسی:[12] NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره‌های گردن را NT می گویند.

در 95٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال[13] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[14]استفاده شود.

از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تاثیر را در محاسبه ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL[15]توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.

برای اطمینان از صحت اندازه گیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT ، بین 45 الی 84 میلی‌متر است.

2- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[18] می‌تواند تا 4/0 میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[19] تا 6/0 میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدوده NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[20] باشد.

توجه 1: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجه 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

توجه 3: طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

میزان NT در اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.

بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا 8 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 میلی‌متر، 2/1 میلی‌متر و با CRL حدود 84 میلی‌متر، 1/2 میلی‌متر است.

در بیش از 70% موارد تریزومی 13، 18 و 21 و نزدیک به 85% موارد سندرم ترنر، NT بیشتر از 95 پرسنتایل را دارند.
پیشنهاد شده از سراسر وب

• علائم بیماری زوال عقل
• آمپول بتامتازون
• بندرگناوه
• گریه زیاد کودک نی نی سایت
• علائم بیماری چنگ زدن گربه
• بهینه سازی سایت وردپرس
• شیراز

افزایش NT در سایر اختلالات

1- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2.2  تا 2.8 میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی – عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 3.5 میلی‌متر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش می‌یابد).

2- فتق دیافراگماتیک

3- نارسایی ریوی

4- دیسپلازی اسکلتی[22] :  همانطور که می دانیم تجمع مایع در ناحیه پس گردن از سیستم لنفاوی منشاء می گیرد و عروق لنفاوی هم فاقد عضله می باشند و برای حرکت مایع در این عروق نیازمند انقباض و انبساط عضلات دور آن می باشد و از آنجائیکه در دیسپلازی اسکلتی ما فقر حرکتی (و در نتیجه فقدان انقباض و انبساط عضلانی) داریم، این امر باعث اختلال در سیستم درناژ (تخلیه) لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع در عروق لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع در ناحیه پس گردن می شود، که بصورت افزایش NT خودش را نشان می دهد.

5- عفونت‌های مادرزادی

6- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)

7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک (مثل آنمی)

8- هایپوپروتئینمی یا کاهش سطح پروتئین خون نوزاد

9- بین 4.5 تا 5 درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.

سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد می كند.

2- سن باردارى را تأييد مى‏ كند.

3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏ دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏ كند.

توجه 1:

در خصوص گزارش تیغه بینی (Nasal Bone = NB) و وارد نمودن آن برای محاسبه خطر در تست های غربالگری سه ماهه اول، باید به این نکته اشاره کرد که در شیوه نامه کشوری غربالگری سندرم دوان و همینطور در سایر مراکز معتبر جهانی، این مارکر جزو مارکرهای غربالگری سه ماهه اول نبوده و با وجودیکه بسیاری از نرم افزارها و حتی نرم افزار مورد استفاده FMF یا Fetal Medicine Foundation برای این مارکر جایگاهی پیش بینی شده است منتها گزارش آن و تاثیر آن در محاسبه ریسک را منوط به داشتن مهارت کافی سونوگرافیست و مدرک مجزای گزارش NB برای سونولوژیست ها نموده است.

توجه 2:

در صورتی که NB در شرایط فوق و با دستگاه با تکنولوژی و وضوح بالا در سونوگرافی سه ماهه اول دیده نشد و سایر مارکرهای سونوگرافیک از جمله NT، خطر پایین داشتند، مجددأ در هفته 15 سونوگرافی بیمار تجدید و در صورت عدم تشکیل استخوان بینی بیمار کاندید انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز می شود.

توجه 3:

طبق پروتکل کشوری دو عکس استاندارد NT و CRL باید ضمیمه ریپورت سونوگرافی NT باشد. در غیر اینصورت سونوی فوق فاقد ارزش است.

توجه 4:

نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Reguregitation) و ناهنجاری جریان خون در سونوگرافی داپلر در مجرای داکتوس ونوسوس هم احتمال وجود تریزومی ها را افزایش می دهند.

آزمایش خون مادر:

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه ‏گيرى قرار مى‏گيرد: PAPP-A، و بتا HCGآزاد.

در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏ دهد.

مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در سه ماهه اول

مارکر PAPP-A:

یک گلیکوپروتئین با منشاء جفت می باشد که طی حاملگی افزایش می یابد.

در بعضی از اختلالات کروموزومی این ماده کاهش می یابد و این کاهش در هفته های 10 تا 14 بارداری بیشتر می باشد.

این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود که در مراحل بعدی تمایز به سلولهای سین سیتیوتروفوبلاست (تولید کننده hCG) تبدیل می شود.

جزو یک گروه از یک خانواده بزرگ متالوپروتئیناز است که در خون به پروتئینی به نام proMBP و یا  proform of eosinophil Major Basic Protein بصورت کووالانسی متصل شده و حمل می شود.

در گلبولهای سفید ائوزینوفیل این پروتئین پیش ساز MBP ، می باشد که یک مولکول سایتوتوکسیک بوده و به مقدار زیاد ذر گرانولهای ثانویه ائوزینوفیل دیده می شود.

در بارداری هم PAPP-A و هم proMBP به مقدار زیاد از جفت ترشح می شود.

در سه ماهه اول بارداری فرم فعال و آزاد PAPP-A بیشتر است (هرچند که توتال آن کمتر از سه ماهه دوم و سوم می باشد) و این هورمون بلافاصله بعد از لانه گزینی قابل تشخیص است و در سراسر دوران بارداری در حال افزایش و زمان دو برابر شدن (doubling time) آن 4-3 روز می باشد.

بالاترین سطح آن در هنگام زایمان دیده می شود.

اما سطح آن در هفته‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد.

زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است.

این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BP و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد.

مولکول IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

غلظت این مارکر در خون بعنوان شاخصی از حجم جفت (Placental volume) و به احتمال زیاد بیانگری میزان بافت تروفوبلاستیک (trophoblastic tissue) می باشد.

کاهش این مارکر بدون حضور اختلالات کروموزومی در اختلالات ذیل دیده می شود:

– IntraUterine Fetal Death و یا IUFD

– Preterm Delivery

– Preeclampsia

– Gestational Hypertension

– IntraUterine Growth Restriction و یا IUGR

– Sudden abortion

– stillbirth

به مقدار کم توسط بافت های دیگر نظیر اندومتر، تخمدان ها، لوله های فالوپ، بیضه ها، کلیه ها، استخوان، کولون و سایر بافت های جنینی و بزرگسالی تولید می شود.

هرچند مقدار تولیدی توسط این بافت ها در حدود 5-3 mIU/L بوده که با مقدار حدود 1000   mIU/L که در هفته دهم بارداری دیده می شود بسیار ناچیز است، ولی همین مقدار کم در پلاک ها آترواسکلروتیک مشاهده شده و امروزه به عنوان مارکری برای سندرم کرونری حاد مورد استفاده قرار می گیرد.

تغییرات PAPP-A وابسته به فاکتورهای مادری و یا بارداری به شرح ذیل است.

هچنین ارتباط بین سطح این هورمون با اختلالات کروموزومی و سایر پیامدهای نامطلوب بارداری (Adverse pregnancy outcomes) در جدول ذیل آمده است:

بطور کلی PAPP-A در 11 هفتگی قدرت تفکیک بیشتری از 13 هفتگی برای غربالگری اختلالات کروموزومی دارد.

افزایش PAPP-A هم ریسک placenta accreta را افزایش می دهد (به احتمال افزایش بافت تروفوبلاستیک).

هورمون Free βhCG:

زیر واحد بتای آزاد هورمون hCG است که عمدتاً از سلول‌های تروفوبلاست جفت ترشح می‌شود.

در هفته 9 تا 11 سطح آن به حداکثر خود می رسد و بعد از آن رو به کاهش گذاشته می شود.

سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می‌گذارد.

در خون یک زن باردار ما 5 فرم مختلف از مولکولهای وابسته به hCG و یا  hCG-related molecules  می بینیم:

– nonnicked hCG, which represents the active hormone;

یک پیوند پپتیدی در زنجیره بتای hCG وجود دارد که خاصیت استروئیدوژنیکی و یا steroidogenic activity  مولکول hCG وابسته به آن است.

– nicked hCG;

– free α-subunit;

– free β-subunit;

– and the nicked free β subunit

در واقع منشاء تولید free BhCG در خون مادر از سه منبع ذیل می باشد:

1- بطور مستقیم از  trophoblast جفت ترشح شده

2- از تجزیه مولکول hCG در خون و آزاد شدن دو زیر واحد آن ایجاد می شود ( dissociation of hCG into free α- and free β-subunits),

3- در اثر فعالیت آنزیمی ماکروفاژها و یا نوتروفیل ها بر روی مولکولهای hCG ایجاد می شود ( macrophage or neutrophil enzymes nicking the hCG molecule) ایجاد می شود.

در موارد کاهش بدون دلیل آن توام با نرمال بودن سطح سایر مارکرها، هرچند همراهی با عوارض بارداری کمتر از PAPP-A مطرح است.

لیکن در برخی از مطالعات کاهش آن به کمتر از MoM < 0.4 با افزایش خطر Low Birth Weight، زایمان زودرس (pre term birth)، کاهش اسکور آپگار نوزاد و سقط (Miscarriage) و در صورت کاهش آن به کمتر از MoM < 0.25 با افزایش خطر از دست دادن ناگهانی جنین قبل از هفته 24 همراه است.

افزایش آن هم با زایمان زودرس و دیابت بارداری همراه است.

تغییرات هورمون hCG (چه بصورت توتال و چه آزاد) در اختلالات کرموزومی به شرح جدول ذیل می باشد:

– در سندرم ترنر تغییرات free BhCG وابسته به وجود هیدروپس است:

– – اگر همراه با هیدروپس باشد، الگوی تغییرات آن مشابه سندرم داون بوده و با افزایش همراه است.

– – اگربدون هیدروپس باشد، الگوی تغییرات آن مشابه سندرم ادوارد بوده و خیلی کم ممکن است سطح آن کاهش یابد.

سندرم ترنر به موارد زیاد در غربالگری سه ماهه اول تشخیص داده می شود ، چرا که نتیجه غربالگری یا برای سندرم داون مثبت است و یا برای ادوارد و در نتیجه کاندید آمنیوسنتز می شود.

– در تریپلوئیدی ها که ژنوتیپ آن به صورتهای   69XXX  ،  69 XXY , 69 XYY  دیده می شود به دو فرم مشاهده می شود:

– – فرم I تریپلوئیدی که به آن فرم diandric هم گفته می شود که یک ست اضافه کروموزومی منشاء پدری paternal داشته و از مشخصه آن یک جفت کیستیک خیلی بزرگ است و با افزایش سقط جنین در اوایل حاملگی همراه است.

سطح free BhCG در سه ماهه اول و BhCG در سه ماهه دوم بشدت افزایش یافته و در نتیجه بیماری های ریسک برای سندرم داون می شود.

– – فرم II تریپلوئیدی که به آن فرم digenic گفته می شود و ست اضافه کروموزومی منشاء مادری maternal داشته و از مشخصه آن یک جنین بسیار کوچک و جفت کوچک بوده و ممکن است تا آخر بارداری زنده بماند.

سطح free BhCG در سه ماهه اول بشدت کاهش یافته (MoM زیر 0.2) و BhCG در سه ماهه دوم کاهش یافته و ممکن است نتیجه بیماری های ریسک برای سندرم داون شود.

توجه:

در صورت وجود یک Empty Sac در سونوگرافی ، امکان انجام غربالگری بیوشیمیایی خون وجود داشته و تغییری در نتایج آن بوجود نمی آید، ولی در صورتی که یک ساک دوم حاوی جنین مرده (Vanished twin) مشاهده شود ، بدلیل تاثیری که تا چندین هفته روی شاخص های بیوشیمیایی می گذارد، توصیه می شود که فقط بر اساس سن و شاخص سونوگرافیک قضاوت شده و تست های آزمایشگاهی انجام نگردد.

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول به ما مى‏ گويد كه به چه احتمالى باردارى توأم با سندرم داون، تريزومى 18 و يا تريزومى 13 خواهد بود كه در گزارش غربالگرى به آن ريسك ابتلاء گفته می‏شود.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهه اول

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول، بیماران در شش گروه قرار می‌گیرند:

1- گروه اسکرین با ریسک خیلی بالا (Very high risk): در صورتیکه ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.

2- گروه اسکرین با ریسک بالا (high risk): در صورتیکه ریسک زن باردار بین 1:51 الی 1:250 باشد، کاندید انجام تست NIPT شود.

3- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:251 تا 1:1100 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست ترکیبی یا سکوئنشیال را انجام دهد و يا يك تست غربالگری با قدرت تشخيص بالا يعني NIPT (Non Invasive Prenatal test) or cell free DNA انجام شود.

4- گروه اسکرین با ریسک پایین (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهه اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1100) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لوله عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفا فتوپروتئین و محاسبه AFP MoM در هفته 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

5- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3.5 میلی‌متر (یا بیشتر از 99 پرسنتایل با توجه به قد نشسته جنین) قرار بگیرد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3/5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفته 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی جنین ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

– زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود). البته این مسئله در گایدلاین های جدید ، توصیه به انجام تست NIPT می شود.

– زنان با بارداری دوقلویی

– زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یا اینورشن باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

– زنان بالای 35 سال که سابقه 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

– زنانی که HIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوه انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

– زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.

توجه: در پروتکل های جدید طبق نظریه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر – جنین  (AMFM) این چهار گروه انتهایی بهتر است کاندید انجام تست NIPT شوند.

8- همینطور در گروه خیلی پر خطر به شرط داشتن شرایط ذیل می توان به جای تست های تشخیص یک تست NIPT پیشنهاد نمود.

در صورتیکه به دلایل موجه  پزشکی انجام آمنیوسنتز پس از مشاوره توصیه نشود ‌‏(البته به شرطی که جواب پرخطر ناشی از ‏NT‏ بیش از 3.5 میلی متر و یا بیشتر از 99 پرسنتایل نباشد)، مانند مسائل زیر می توان تست NIPT انجام دهد (با قدرت تشخیص بالای 99.0%) . این مسائل عبارتند از:

‎ ‎
‏  – زنانی که وحشت زیادی از نمونه گیری تست های تشخیصی دارند،
‌‎ ‌‏  ‌‎ ‌‏   ‌‎         ‌‏
– زنانی که زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمی روند،

‏                     – زنانی که خونریزی واژینال دارند و یا تهدید به سقط هستند،

‏                     – زنانی که‎ ‎گروه خونی ‏Rh‏ منفی دارند،‎ ‎

‏       ‌‎  ‌‏   ‌‎         ‌‏- زنانی که سابقه سقط مکرر دارند، به شرط آنکه کاریوتایپ پدر و مادر نرمال باشد، بشرط آنکه علت سقط مکرر ‏اختلالات کروموزومی نباشد،

‏                     –  زنانی که ‏HIV‏ و یا ‏HCV‏ مثبت هستند،

‏                     – زنانی که ‏Hbe Ag‏ مثبت دارند و یا ‏HBV viral load > 1,000,000 copies/ml‏ ‏

‏                     – زنانی که جفت پایین دارند،

‏                     – زنانی که مالتیپل فیبروما دارند،

– زنانی که سابقه پارگی کیسه آب دارند،

‌‎   ‌‏      ‌‎   ‌‏   ‌‎     ‌‏- مواردی که کشت آمنیوسیتها موفقیت آمیز نمی باشد،

‏ ‌‎  ‌‏      ‌‎  ‌‏   ‌‎     ‌‏- مواردی که با یک جنین طلایی مواجه شده ایم.‏ که عبارتند از:

1- جنینی که بعد از چندین سال ناباروری حاصل شده است،‏

‏       ‌‎             ‌‏      2- جنینی که از والدین با سن خیلی بالا حاصل شده است،‎
‎
‏     ‌‎            ‌‏         3- جنینی که حاصل ‌‎ ART (Artificial Reproductive Technology)‌‏ مثل ‏IVF‏ و یا ‏ICSI ‌‏ می ‏باشد.‌‎

پس از غربالگرى سه ماهه اول

نتايج غربالگرى سه ماهه اول به پزشك مى‏گويد كه آيا لازم است تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى‏شود.

صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهه اول، تصميم به انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.

مزاياى غربالگرى سه ماهه اول

1- انجام غربالگرى دقيق‏تر و زودتر، كه باعث ايجاد آرامش خاطر در بسيارى از زنان مى‏شود.

2- با انجام سونوگرافى NT امكان تشخيص بعضى از اختلالاتِ بارز هنگام تولد وجود دارد.

محدوديت‏هاى غربالگرى سه ماهه اول

1- حدود 5% (1 نفر در هر 20 نفر) از زنانى كه اين غربالگرى روى آنان انجام مى‏شود، به عنوان ريسك بالا مشخص مى‏شوند. اما در عين حال اكثر زنانى كه ريسك آنان بالا است بچه ‏هاى نــرمال بــه دنــيا مى ‏آورند.

2- براى انجام تست‏هاى تشخيصى رايج بايد تا سه ماهه دوم باردارى منتظر ماند.

3- غربالگرى اختلالات لوله عصبى جنين با اين تست قابل انجام نيست و بايد با تست كوآد ماركر در سه ماهه دوم باردارى انجام شود.

توجه:

دو قلویی های مونوکوریون ، مونوزایگوت بوده ولی دی کوریون ها می توانند مونوزایگوت و یا دی زایگوت باشند. لذا در حالت مونوکوریونی قدرت تشخیص بالاتر است و نرم افزار غربالگری یک ریسک را برای هر دو جنین محاسبه می کند. در دی کوریون اگر یکی از جنین ها مبتلا باشد روی شاخص های بیوشیمیایی جنین دیگر هم تاثیر می گذارد و به همین دلیل فاکتورهای سونوگرافیک کمک بیشتری می نمایند.

آیا قدرت تشخیص تست های غربالگری سه ماهه اول در هفته های یازده تا سیزده بارداری در یک خانم باردار تفاوت دارد؟

طبق مطالعات متعدد (بخصوص مطالعاتی که در FMF توسط دکتر نیکولائیدس انجام شده است) مشخص شده که برای افزایش قدرت تشخیص تست های غربالگری سه ماهه اول، بهترین استراتژی آن است که:

تست های بیوشیمیایی در هفته دهم تا یازدهم انجام شده و سونوگرافی NT در هفته های بین 12W+0D تا 13W+3D انجام شود.

ولی این مسئله منجر به دو بار مراجعه بیمار برای یک پروتکل غربالگری می بوده و با اون طرح اولیه OSCAR و یا One Stop Clinic for Assessment of Risk که توسط FMF مطرح شده بود (که بیمار در طی یک جلسه مراجعه به کلینیک ، ریسک اش مشخص شده و تعیین تکلیف شود) زیر سئوال رفت.

ولی در همین بازه زمانی ابتدای یازده هفته تا انتهای هفته سیزدهم ، توسط دکتر Malone  و همکاران مشخص گردید که با نرخ مثبت کاذب (FPR) ثابت 5% میزان قدرت تشخیص:

1- در هفته 11 ، 87%

2- در هفته 12، 85% و در

3- هفته 13% ، 82% می باشد.

اختلالات هنگام تولد